会員情報変更届フォーム

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届出事項

該当する項目すべてをチェックしてください

【県外転出を選択された方へ】転出先の都道府県名

【退会を選択された方へ】次年度会費について

※退職の場合、施設会員から個人会員に変更されます(退会ではありません)
※他都道府県から転入される方は、埼玉県ではなく、転出前の連盟事務局へ届け出てください
※次年度分会費を納入済みの方が次年度開始前(3月末日まで)に退会される場合、別途必要書類をお送りしますので、必ず郵便を受け取れる住所をご記入ください。

 

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氏名
フリガナ
姓の変更による会員証の再発行

住所 / 電話番号

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住所 〒
電話番号

施設名(勤務先名)

■変更前
施設名(勤務先名)
■変更後
施設名(勤務先名)
新施設(勤務先)住所 〒
新施設(勤務先)電話番号

備考

申込後に自動返信メールが届かない方は受付が完了していない場合がありますので、
メールアドレスを変えて再度申し込みするか、連盟事務局までお問い合わせください
この届出は埼玉県看護連盟宛てです。埼玉県看護協会への届出ではないことをご確認ください。